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RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI DI RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI

Con la presente, il sottoscritto 
cognome  __________________________________ nome ________________________________
nato il _____________________________ a ___________________________________________
residente a ___________________________________ in via ______________________________ n. _____ CAP ______________ codice fiscale __________________________________________
tel. _________________________ fax ___________________ e-mail _______________________
chiede il risarcimento del danno subito ed, a tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni richiamate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, 

DICHIARA

di aver subito danni che ritiene causati da responsabilità del Comune di Francavilla al Mare, per le motivazioni qui di seguito descritte.

DESCRIZIONE DELL’EVENTO

Sinistro del :	Ore	
Località:
via:                                                                           all’altezza del n° civico/incrocio:	
Dettagliata descrizione della dinamica del sinistro:

	
Autorità eventualmente intervenute: (vigili urbani, polizia stradale, ecc.)

Eventuale verbale:
	
Presenza di eventuali testimoni e loro generalità
1)	nome e cognome:
      luogo e data di nascita:
      indirizzo e n° di telefono:
2)	nome e cognome:
      luogo e data di nascita:
      indirizzo e n° di telefono:
3)	nome e cognome:
      luogo e data di nascita:
      indirizzo e n° di telefono:	
Esistenza sul luogo di cantieri
ditta:
lavori di:	
Condizioni atmosferiche:
sereno               pioggia               nebbia               gelo               neve               altro  	
Segnaletica stradale:
buona                                ridotta                            insufficiente       	
Danni  materiali
descrizione dei danni subiti alle cose danneggiate:

presumibile importo del danno in €:

	
Lesioni fisiche
descrizione delle lesioni subite:

certificazione medica:

	
Altre eventuali dichiarazioni ed osservazioni:

	

Si allega alla presente dichiarazione la seguente documentazione:
-  copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
-  documentazione fotografica del luogo del sinistro e del danno riportato;
-  eventuali dichiarazioni testimoniali rese secondo quanto previsto dal Disciplinare per la gestione delle richieste di risarcimento danni responsabilità civile verso terzi del Comune di Francavilla al Mare, munite delle relative copie di un documento di identità i corso di validità;
- il rapporto di eventuali Autorità intervenute; 
- In caso di danni materiali:
•	copia del libretto di circolazione (fronte retro) di eventuale veicolo coinvolto
•	preventivo/fattura per i lavori di ripristino 
•	foto del veicolo eventualmente danneggiato (targa compresa)
-	In caso di lesioni fisiche:
•	certificazione medica resa dal Servizio Sanitario Nazionale
•	eventuali spese mediche documentate
- ogni altro documento ritenuto opportuno a corredo della richiesta

Data __________________  			Firma del dichiarante___________________________

Il sottoscritto autorizza il Comune di Francavilla al Mare  al trattamento dei dati forniti, ai sensi del DLgs. N. 196 del 30/06/2003, compresa la cessione a terzi, ai fini del SOLO procedimento relativo alla presente richiesta.
Firma: __________________________