Marca da bollo da € 16,00	Al Comando di Polizia Municipale di
 
FRANCAVILLA AL MARE (CH)

Sezione di Polizia Amministrativa	

OGGETTO: Domanda relativa all’autorizzazione / proroga di occupazione temporanea di aree e spazi pubblici per tavoli, sedie, fioriere, espositori	T.O.S.A.P.	
Regolamento comunale per l’applicazione del canone per l’occupazione di spazi e aree pubbliche		
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. della Normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n° 445/2000 e degli artt. 75 e 76 del medesimo T.U.)

Il/La Sottoscritto/a	
Cognome e Nome		
Codice  Fiscale																	
Comune o Stato estero di nascita		Provincia		
Data di nascita		Cittadinanza		sesso	F 	M 	
residenza	Comune		Provincia		
	C.A.P.		indirizzo		

In relazione a concessione di occupazione di suolo pubblico, valendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n° 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 765 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità 
D I C H I A R A
In qualità di titolare dell’attività	
Denominazione		
Sede	Comune		Provincia		
	C.A.P.		Indirizzo		

In qualità di rappresentante legale dell’attività	
Denominazione		
Codice  Fiscale															
Partita IVA															
Sede	Comune		Provincia		
	C.A.P.		indirizzo		

Recapiti per comunicazioni	
Telefono		Fax		e-mail		

Recapito per corrispondenza	
Inviare alla sede Legale	Inviare alla Residenza	
Inviare altro recapito	c/o	
	Comune		Provincia		
	C.A.P.		Indirizzo		

Visto il Regolamento Comunale per l’applicazione del canone per l’occupazione di spazi e aree pubbliche
C H I E D E
Il rilascio dell’Autorizzazione per:
	Una nuova occupazione	

	La modifica	Dell’occupazione di cui all’autorizzazione Prot. n° _____________________
Rilasciata in data _______________________________________________
Valida fino al giorno ____________________________________________	
	Il rinnovo con modifiche		
	Il rinnovo senza modifiche		

1	TAVOLI, SEDIE, FIORIERE, ESPOSITORI	
DESCRIZIONE ANALITICA DEGLI ELEMENTI DA POSIZIONARE(tavoli, sedie, pedane, tavoli a fungo, mensole, ombrelloni e/o altro	
_____________________________________________________________	
	_____________________________________________________________	
	_____________________________________________________________	
Dimensioni dell’area occupata:	Lunghezza ml. ____________	Larghezza ml. ____________	
Giorno, giorni o periodo di occupazione	N° giorni ________________	Dal _____________ al _____________	
		Dalle ore __________ alle ore __________	
Ubicazione dell’occupazione (Via, Piazza…)		
Collocazione (1)		

(1)	Portico, marciapiede, carreggiata, fascia di sosta, pista ciclabile, etc…..

Allegati	N° 1 copia della planimetria della zona interessata dai lavori con ubicazione e dimensioni dell’occupazione	
	Attestato di versamento della tassa TOSAP intestato a RiSco S.r.l. – Comune di Francavilla al Mare c.c.p. n° 001012271068	

Si dichiara che l’attività verrà iniziata solo dopo aver ottenuto l’autorizzazione all’occupazione del suolo pubblico	

DICHIARA INOLTRE A TAL FINE

•	Di conoscere e sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento per l’occupazione di suolo pubblico e per l’applicazione del relativo canone;
•	che saranno rispettate le norme e le prescrizioni contenute nrl Nuovo Codice della Strada con particolare riguardo agli artt. 20 e 21;
•	di essere a conoscenza del fatto che si è responsabile di qualsiasi danno o molestia che possono essere arrecati e contestati da terzi per effetto della concessione e di avere l’obbligo di riparare tutti i danni eventuali causati dall’occupazione;
•	che non ci sono alternative possibili per l’occupazione in oggetto.

Francavilla al Mare, lì __________________________     Firma ___________________________________