ALLEGATO “B”         

								Al Comune di Francavilla al Mare 
		Ufficio Politiche Sociali
		Corso Roma, 7
		66023 Francavilla al Mare (CH)

Oggetto: Richiesta BUONO SPESA  ALIMENTARE – FESTIVITA’ NATALIZIE ANNO 2025.
(compilare con una calligrafia leggibile, preferibilmente in stampatello)

__l__ sottoscritto (cognome e nome) ______________________________________________________________  

nato/a  ________________________ il ____________residente in______________________________________

Cap_________________ alla via/Piazza_________________________________         ____________n.________

C.F.: _____________________________________Tel/Cell.:__________________________________________

Email: _____________________________________________________________________________________

CHIEDE

Di partecipare all’assegnazione dei contributi previsti dalla deliberazione di G.C. n.340 del 25/11/25 e  dalla determinazione dirigenziale n. 2467 del 01.12.2025 , per se stesso e per il proprio nucleo familiare.

A tal fine consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR n. 445/2000 e dall’art. 495 del c.p., l’Amministrazione Comunale provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi sulla base della dichiarazione resa, ai sensi degli articoli 46 e 47 DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

 DICHIARA
 (barrare con una X le caselle a pena di esclusione)

che il nucleo familiare è composto da n. _____________ componenti;

che il valore dell’ISEE ordinario allegato alla presente è pari ad € ________________________________;

che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato o presenterà richiesta per il presente buono;

che nessun componente del nucleo familiare risulta percettore dell’Assegno di Inclusione ; 
che nessun componente del nucleo familiare è risultato assegnatario della CARTA DEDICATA A TE per le annualità 2024 e 2025;

che l’esercizio commerciale convenzionato a cui intende rivolgersi per l’utilizzo del buono, è il seguente (barrare una sola casella): 

SUPERMERCATO IN’S MERCATO SPA a Francavilla al Mare in Via Nazionale Adriatica  Nord n.54;
MAGAZZINI GABRIELLI SPA (SUPERMERCATO OASI) a Francavilla al Mare in Via Nazionale Adriatica Nord n. 1;
TODIS  NORD a Francavilla al Mare sede in Contrada Pretaro 
TODIS SUD a Francavilla al Mare sede in Via  Adriatica Sud
SUPERMERCATO CONAD  SUD di D.&G. Distribuzione s.n.c. a Francavilla al Mare, in Via Adriatica Sud n.75 
SUPERMERCATO CONAD VIALE MAIELLA di D.&G. Distribuzione s.n.c. a Francavilla al Mare in Via Gizio ang. Viale Maiella;
            SUPERMERCATO CONAD (ASTEROPE SRL)  a Francavilla al Mare in Via Adriatica Nord n. 117;

Si comunica:

di aver preso visione dell’avviso pubblico per l’erogazione di buoni spesa per la solidarietà alimentare e di accettarne termini e condizioni.

ALLEGA OBBLIGATORIAMENTE ALLA PRESENTE A PENA DI ESCLUSIONE:
- doppia copia di un documento di identità in corso di validità;
- copia certificazione Isee Ordinario in corso di validità;
- informativa trattamento dati personali FIRMATA.
			
									      		  		  Firma
Data _______________
												____________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)
Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
a. il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it ; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it; Centralino: 085.49201; il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
b. l’Ente ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott. Stefano Di Pangrazio, Email: stefano.dipangrazio@comune.francavilla.ch.it; 
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d. il Comune ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati il Avv. Giovanni Battista Natale, ; il contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD) è: dpo@comune.francavilla.ch.it

Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html 

Francavilla al mare, _____/_____/__________	FIRMA DEL DICHIARANTE	

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