Format per la richiesta o conferma della richiesta di
 “Sostegno per la Vita Indipendente – anno 2026”
(PR ABRUZZOFSE+ 2021-2027)
CUP: C24H25000500009

TITOLO DELL’INTERVENTO: Sostegni ai progetti di Vita Indipendente - anno 2026
ENTE BENEFICIARIO: ECAD N. 09 VAL DI FORO – COMUNE DI FRANCAVILLA AL MARE

In caso di richiesta da parte del diretto interessato:

QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CON DISABILITÀ
Cognome/Nome _____________________________________________________________
nato/a il |___|___|___|___|___|___|___|___| a ____________________ Prov. _______
e residente in __________________________________________
Via/P.zza______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
con domicilio (se diverso dalla residenza) in ______________________________________
Via/P.zza______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
Codice Fiscale: ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Indirizzo di posta elettronica _____________________________________________
Stato civile a)_______________________ Cittadinanza b)__________________________
note
a) Celibe/Nubile; Coniugato/a; Vedovo/a; Divorziato/a;Separato/a, Convivente.
b) Italiana/Comunitaria/Extracomunitario in possesso di carta/permesso di soggiorno n. ……………………… rilasciata alla Questura di ………………........................................ con scadenza il …………………… o in corso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data ……………………….. Rifugiato politico (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) …………………………………………………..

In caso di presentazione della richiesta da parte di altro soggetto:

QUADRO A1 – GENERALITÀ DI CHI PRESENTA LA DOMANDA
Cognome/Nome ____________________________________________________________
nato/a il |___|___|___|___|___|___|___|___| a ____________________ Prov. _______
e residente in __________________________________________
Via/P.zza______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
con domicilio (se diverso dalla residenza) in ______________________________________
Via/P.zza______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
Codice Fiscale: ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di 
☐ familiare;
☐ tutore;
☐amministratore di sostegno;
☐ altro _________________________(specificare)
del sotto indicato destinatario:
DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CON DISABILITÀ
Cognome/Nome ____________________________________________________________
nato/a il |___|___|___|___|___|___|___|___| a ____________________ Prov. _______
e residente in __________________________________________
Via/P.za______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
con domicilio (se diverso dalla residenza) in ________________________________
Via/P.zza______________________________________________________ n. __________
CAP_____________________ Tel. ________________________________
Codice Fiscale: ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Indirizzo di posta elettronica _____________________________________________
Stato civile a)_______________________ Cittadinanza b)__________________________
Vedi note
a) Celibe/Nubile; Coniugato/a; Vedovo/a; Divorziato/a;Separato/a, Convivente.
b) Italiana/Comunitaria/Extracomunitario in possesso di carta/permesso di soggiorno n. ……………………… rilasciata alla Questura di ………………........................................ con scadenza il …………………… o in corso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data ……………………….. Rifugiato politico (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) …………………………………………………..

SPAZIO DEDICATO A UTENTI GIÀ AMMESSI AL BENEFICIO PER L’ANNUALITÀ 2025	

Il sottoscritto, __________________________________________________
consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art.76 D.P.R. 445/2000, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

CONFERMA 

di voler richiedere, per l’anno 2026, il contributo previsto a sostegno del proprio progetto di Vita Indipendente a valere sul PR ABRUZZOFSE+ 2021-2027, nell’ambito del progetto approvato dalla Regione Abruzzo: Azione k.2.: Sostegni ai progetti di Vita Indipendente 

A tale scopo, 

DICHIARA

-	Di essere già stato individuato/che l’utente per il quale si richiede il contributo è già stato individuato tra gli aventi diritto per l’annualità 2025, con il seguente Livello di intensità del bisogno assistenziale riconosciuto dall’UVM: 
☐ Molto alto;  
☐ Alto;  
☐ Medio;   
☐ Basso.

-	Che, con riferimento ai requisiti di base dichiarati nella precedente domanda di sostegno, relativa all’annualità 2025:

☐ permane il riconoscimento di persona con disabilità ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge n. 104/92
☐ NON si è verificato alcun cambiamento rispetto al livello di bisogno assistenziale stabilito dall’UVM nell’ultima valutazione;
☐ la situazione è cambiata rispetto al livello di bisogno assistenziale stabilito dall’UVM nell’ultima valutazione a causa di deterioramento delle capacità di  autonomia che potrebbe comportare un bisogno assistenziale di livello più elevato di quello precedentemente rilevato dall’UVM.(*si procede a compilare la parte dedicata al nuovo progetto personalizzato)

In caso in cui l’utente abbia più di 67 anni, DICHIARA inoltre:

•	Di essere in possesso /che l’utenteper il quale si richiede il contributo è  in possesso di un ISEE socio - sanitario in corso di validità per l’annualità 2026 per un valore pari a Euro ________________  (che si allega alla presente richiesta)

•	Di NON essere in possesso/che l’utente per il quale si richiede il contributo non è in possesso di un ISEE socio - sanitario in corso di validità alla odierna e di impegnarsi a trasmetterlo entro e non oltre il mese di Febbraio 2026;

Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità che le spese previste nell’ambito dell’intervento Vita Indipendente non saranno oggetto, per la totalità della spesa, di altro finanziamento pubblico nazionale o comunitario per la medesima finalità, ai sensi della normativa vigente e del principio del doppio finanziamento (Reg(UE) 2021/1060).

DATA ___ /___ /_________		FIRMA DEL RICHIEDENTE	____________________________

Il Sottoscritto dichiara di prendere visione dell’informativa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) sul trattamento dei dati da parte dell’ECAD ai fini dell’erogazione delle prestazioni.

Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
a. il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it ; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it ; Centralino: 085.49201; il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
b. l’Ente ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott. Stefano DI PANGRAZIO, Email:  stefano.dipangrazio@comune.francavilla.ch.it ; 
c. il conferimento dei dati è obbligatorio e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD. 
d. il Comune ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati l’Avv. Giovani Battista Natale; il contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) è: dpo@comune.francavilla.ch.it 
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html 

DATA ___ /___ /_________		                              FIRMA PER PRESA VISIONE
                                                                                ____________________________________

SPAZIO DEDICATO A NUOVI UTENTI 	

Il sottoscritto, _______________________________________________________
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art.76 D.P.R. 445/2000, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

CHIEDE

di potere usufruire, per l’anno 2026, del contributo previsto a sostegno del proprio progetto di Vita Indipendente a valere sul PR ABRUZZOFSE+ 2021-2027, nell’ambito del progetto approvato dalla Regione Abruzzo: Azione k.2.: Sostegni ai progetti di Vita Indipendente.

A tal fine:
•	Si impegna a comunicare all’ECAD l’eventuale ricovero del diretto interessato/persona con disabilità;
•	Dichiara, in caso di ammissione a finanziamento, di rinunciare ad ogni altra forma di contribuzione economica disposta dalla Regione Abruzzo afferente il Fondo Nazionale Non Autosufficienza.
•	Dichiara che le spese previste nell’ambito dell’intervento Vita Indipendente non saranno oggetto, per la totalità della spesa, di altro finanziamento pubblico nazionale o comunitario per la medesima finalità, ai sensi della normativa vigente e del principio del doppio finanziamento (Reg(UE) 2021/1060). 

Allegati alla richiesta:

•	Progetto personalizzato;
•	Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) / ISEE socio-sanitario solo per persone di età pari o superiore a 67 anni;
•	Certificazione ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge n. 104/92;
•	Fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del destinatario del contributo e, se del caso, di altro soggetto che presenta la domanda
•	Altra documentazione: _______________________________________.

DATA ___ /___ /_________		                                               FIRMA DEL RICHIEDENTE
	_____________________________________

Il Sottoscritto dichiara di prendere visione dell’informativa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) sul trattamento dei dati da parte dell’ECAD ai fini dell’erogazione delle prestazioni.

Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
a. il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it ; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it ; Centralino: 085.49201; il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
b. l’Ente ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott. Stefano DI PANGRAZIO, Email:  stefano.dipangrazio@comune.francavilla.ch.it ; 
c. il conferimento dei dati è obbligatorio e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD. 
d. il Comune ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati l’Avv. Giovani Battista Natale; il contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) è: dpo@comune.francavilla.ch.it 
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html 

DATA ___ /___ /_________		                                                     FIRMA PER PRESA VISIONE
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