AMBITO DISTRETTUALE SOCIALE N. 9 “VAL DI FORO”
(Deliberazione del Consiglio Regionale d’Abruzzo n. 70/3 del 09.08.2016)

PIANO SOCIALE DISTRETTUALE
annualità 2026

COMUNI ASSOCIATI
Ari – Francavilla al mare – Miglianico – Ripa Teatina – San Giovanni Teatino – Torrevecchia Teatina – Vacri – Villamagna 
                                                                    
                                                         RICHIESTA PER SERVIZIO

            		Domiciliare minori (ADM)     
			Telesoccorso          Ricoveri    	Altro _______________________ 

       	                                                         	Alla cortese attenzione del Signor Sindaco 
                                                                                     Del Comune di _____________________

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a _________________________________________ il ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
C.F.: ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___
Residente a _________________________________ Via __________________________ n. ____
Tel. Casa _____________________________ Tel. Cellulare ______________________________
CHIEDE
L’ausilio del servizio domiciliare per:
•	  sé stesso; 
•	 familiare (Nome e Cognome ________________________ __________________________ nato/a a ________________________________________ il ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ C.F.: ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___
Residente a _________________________________Via __________________________ n. ____ 
Tel. Casa _____________________________ Tel. Cellulare _____________________________;
Motivo della richiesta (problematiche, disagi, ecc.):  ________________________________________________________________________________

Intervento domiciliare – Tipologia delle prestazioni – Ore richieste: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Altra categoria di servizio (specificare):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
•	Composizione nucleo familiare del utente del servizio:
	COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA	

			

			

•	Posizione economica dei componenti:
	NOME	REDDITO DA ATTIVITÀ LAVORATIVA	REDDITO DA PENSIONE	ALTRO	

				

•	Se usufruisce di altri servizi, quali:  
_______________________________________________________________

N.B. La domanda deve essere  rinnovata entro il 20 Gennaio 2026  e l’ISEE consegnato entro il 10 Febbraio 2026.

Francavilla al Mare, _______________
									    FIRMA
								______________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)	
Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
a.	il  titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it; Centralino: 085.4920201); il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
b.	l’Ente, ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott. Stefano Di Pangrazio, mail stefano.dipangrazio@comune.francavilla.ch.it;
c.	il conferimento dei dati è obbligatorio, e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD;
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Francavilla al Mare, __________________
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