MODULO DI RICHIESTA PER ACCEDERE AL BENEFICIO DELLA BORSA DI STUDIO
A FAVORE DEGLI STUDENTI ISCRITTI 
AGLI ISTITUTI DELLA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO 
Anno Scolastico 2025/2026
Decreto del Ministero dell’istruzione e del merito n. 201 del 31.10.2025
DGR n. 37 del 04.02.2026 ad oggetto 

AL COMUNE DI 	
Il sottoscritto (generalità del richiedente)

NOME		COGNOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
TEL. FISSO		TEL. CELLULARE		
INDIRIZZO E-MAIL		
In qualità di
•	Genitore di
•	Tutore o curatore del minore 
•	Studente/Studentessa maggiorenne

(generalità e dati di residenza anagrafica della/o studentessa/studente)

NOME		COGNOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
VIA/PIAZZA		N. CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		

Iscritto per l’anno scolastico 2025/2026 presso: (dati riferiti all’Istituto secondario superiore e, al ricorrere del caso, al percorso di studio frequentato)

DENOMINAZIONE della Scuola Secondaria di 2° grado a cui si è iscritti		
Denominazione percorso di studio frequentato (ad es. turismo – alberghiero – geometra – economico sociale – ecc.)		
CODICE MECCANOGRAFICO della Scuola
Secondaria di 2° grado a cui si è iscritti (*) (**)		
VIA/PIAZZA		N. CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		
Classe frequentata nell'a.s. 2025/2026	Prima	Seconda	Terza	Quarta	Quinta	
(*) Codice Alfanumerico di 10 cifre reperibile sul sito dell’Istituto di riferimento oppure sul sito https://unica.istruzione.gov.it/portale/it/scuola-in-chiaro.
(**) Da verificare, da parte dell’operatore comunale, l’esatta corrispondenza del codice meccanografico con l’Istituto scolastico frequentato facendo attenzione ad inserire quello legato al percorso di studio lì dove ricorre il caso.

CHIEDE
di accedere al beneficio di cui al Decreto del Ministero dell’Istruzione e del Merito n. 201 del 31.10.2025 e, a tal fine,

DICHIARA
di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ___ / ___ / ______ all’Ente 1 ____________________________________________________________________, sulla base della quale risulta un ISEE in corso di validità di € _____________	, (DPCM n. 159/2013 e s.m.i.)2.
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109, in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci rese in sede di autocertificazione.
Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. e del Regolamento (UE) 2016/679 relativi alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati.

La informiamo che i Suoi dati saranno trattati nell'osservanza delle medesime norme in maniera informatizzata e/o manuale per procedere ai necessari adempimenti e verifiche relativi al procedimento di erogazione borse di studio MIM - Anno Scolastico 2025/2026.

Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e copia del codice fiscale dello studente.

Luogo e Data	Firma del richiedente

NOTE
1	Specificare a quale Ente è stata presentata o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
2	La dichiarazione sostitutiva unica è prevista dal DPCM 159/2013 e s.m.i., valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.