Allegato “B”

All’Ufficio Politiche Sociali ECAD n. 9
Comune di Francavilla al Mare

Interventi per il Dopo Di Noi – Fondo 2022
MODELLO DI DOMANDA
Il/la sottoscritto/a _____________________________ 	nato/a a __________________________

il ___/___/____  e residente in __________________________ alla via __________________________

n. ____  C.F. ______________________	tel. _______________________

In qualità di:

		Interessato;

		Tutore;

		Amministrazione di sostegno;

		Familiare.

del/della sig./sig.ra _____________________________ 	nato/a a __________________________

il ___/___/____  e residente in __________________________ alla via __________________________

n. ____  C.F. ______________________	tel. _______________________

CHIEDE
di partecipare all’Avviso Pubblico per la selezione di progetti personalizzati per il “Dopo di Noi” diretti a persone con disabilità grave priva del sostegno familiare.

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di ammissibilità ed in particolare, che:
•	la disabilità di cui è portatore non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;
•	di essere in possesso della certificazione di disabilità grave, riconosciuta ai sensi dell’art.3, comma 3 della Legge 104/92, accertata nelle modalità indicate all’articolo 4 della medesima Legge;
•	di essere residente nel Comune di ______________ ricompreso nel territorio dell’Ambito Distrettuale Sociale n. 9 “Val di Foro”;
•	di avere un’età superiore a 18 anni.

Dichiara altresì, che il richiedente disabile è in una delle seguenti condizioni:
	persona con disabilità grave, mancante di entrambi i genitori, del tutto priva di risorse economiche reddituali e patrimoniali, non beneficiaria di trattamenti percepiti in ragione della condizione di disabilità;
	persona con disabilità grave i cui genitori, per ragioni connesse, in particolare, all’età ovvero alla propria situazione di disabilità, non sono più nella condizione di continuare a garantirgli/le nel futuro prossimo il sostegno genitoriale necessario ad una vita dignitosa;
	persona con disabilità grave, inserita in struttura residenziale dalle caratteristiche molto lontane da quelle che riproducono le condizioni abitative e relazionali della casa familiare.

Situazione nucleo familiare:

COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE	
Nominativo	Grado di parentela	Data di nascita	

			

			

Studente	Lavoratore / trice
Disoccupato/a	Pensionato / a
Altro 	

da solo	in famiglia
in comunità	Altro 	

Servizi attualmente attivi:	
Tipologia	Pub.	Pri.	Cont.	Temp.	Ore sett.	
Servizio assistenza domiciliare						
Assistenza Infermieristica						
Assistenza domiciliare integrata						
Servizio di aiuto alla persona						
Assegno di cura						
Trasporto						
Buoni servizio						
Disponibilità di obiettori di coscienza / volontariato						
Centro diurno						
Inserimento lavorativo e/o formativo						
Servizio socio – assistenziale – educativo scolastico						
Telesoccorso / Teleassistenza						
Assegno disabilità gravissima						
Altro …………………………………..						
Legenda: Pub = pubblico; Pri = privato; Cont = continuativo; Tem = temporaneo
Altri servizi: 	
Indicazione del tipo di intervento richiesto:
- Intervento “b”: percorsi programmati di accompagnamento per l’uscita dal nucleo familiare di origine ovvero per la de istituzionalizzazione;
- Intervento “c”: programmi di accrescimento della consapevolezza, di abilitazione e di sviluppo delle competenze per la gestione della vita quotidiana e per il raggiungimento del maggior livello di autonomia possibile;
- Intervento “e”: in via residuale, permanenza temporanea in soluzione abitativa extrafamiliare.

Si allega alla presente richiesta:
documento di identità del richiedente e del beneficiario, in corso di validità;
certificazione di handicap grave, riconosciuta ai sensi dell’art.3, comma 3 della Legge 104/92; copia dell’attestazione ISEE ordinario, in corso di validità;
copia o autocertificazione dello stato di famiglia;
nei casi di persone rappresentati da terzi, copia del provvedimento di protezione giuridica o altra documentazione che legittima l’istante a rappresentare la persona disabile;
permesso di soggiorno UE se cittadino straniero extracomunitario, in corso di validità;
in caso di persona con disabilità grave i cui genitori, per ragioni connesse, in particolare, all’età ovvero alla propria situazione di disabilità, non sono più nella condizione di continuare a garantirgli/le nel futuro prossimo il sostegno genitoriale necessario ad una vita dignitosa: allegare certificato di disabilità dei genitori;
certificazione attestante Invalidità civile del disabile;
altra documentazione utile alla valutazione dell’UVM:

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)

Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni:
a.	il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it ; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it ; Centralino: 085.49201; il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati;
b.	l’Ente ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott. Ssa Miranda De Ritis, Email: miranda.deritis@comune.francavilla.ch.it
c.	il conferimento dei dati è obbligatorio e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD;
d.	il Comune ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati il Dott. Giovanni Natale; il contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD) è: dpo@comune.francavilla.ch.it

Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html

Data e Luogo___/___/____, _______________________

Firma/e del Richiedente il beneficio/familiare/Amministratore di Sostegno

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