AL COMUNE DI FRANCAVILLA AL MARE
		UFFICIO SERVIZI SOCIALI	
		CORSO ROMA,  7
		FRANCAVILLA AL MARE

RICHIESTA RIMBORSO SPESE SOSTENUTE PER LA FREQUENZA DI CENTRI ESTIVI O CAMPUS PER BAMBINI DAI 3 AI 14 ANNI - ANNO 2026.

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________________________ (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO)
NATO/A ___________________________________ PROV. ( _____ ) (PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA)
IL ___________________________ RESIDENTE A _____________________________________________
VIA _______________________________________________________ N. _________ 
C.F. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ TEL _________________________
E-MAIL _______________________________________________________________________________
genitore del minore _____________________________________ residente a _______________________
età______, data di nascita___________________;
Consapevole delle sanzioni previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 – Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità,
	DICHIARA
(compilare in tutti i campi, in modo leggibile)

•	di appartenere alla seguente fascia (barrare una sola casella a pena di esclusione):
	1) minore con disabilità ai sensi della legge 104/92 art. 3 comma 3;
	2) nucleo familiare con entrambi i genitori lavoratori (anche se separati legalmente o divorziati), con regolare contratto di lavoro o nucleo mono genitoriale (ragazza madre o coniuge deceduto) con genitore lavoratore; 
	3) nucleo familiare con genitori non lavoratori (anche se separati o divorziati), o con un solo genitore lavoratore con regolare contratto di lavoro;

•	di possedere un ISEE MINORI pari ad euro__________________ (obbligatorio, a pena di esclusione);
•	che per il/la bambino/a indicato/a nella presente domanda non si percepiscono altri benefici per le medesime spese di servizi estivi nell’arco dello stesso periodo richiesto;

sulla base di quanto sopra dichiarato,
	CHIEDE
	
l’erogazione del rimborso per un totale di € ________________:
- costo a settimana:  € _______ per n. _____ settimane (rimborsabile €100,00 a settimana per massimo 3 settimane) ,
presso il centro estivo :_____________________________________________________________________
SUL SEGUENTE IBAN:_____________________________________________________________________(LEGGIBILE)
INTESTATO A ________________________________________________(L’INTESTATARIO DEVE COINCIDERE CON IL RICHIEDENTE)

Francavilla al Mare, _____________ 			FIRMA ______________________________

ALLEGA: 

○	Ricevuta Bonifico bancario effettuato (pena l’esclusione del beneficio);
○	Fatture / ricevute quietanzate IN ORIGINALE;
○	Copia del documento di identità in corso di validità del richiedente;ù
○	Certificato ISEE minori in corso di validità (a pena d’esclusione);
○	Informativa sul trattamento dei dati personali (pag. 2 presente modello) 

È consigliabile allegare un documento che attesti l'IBAN, al fine di evitare errori di trascrizioni dello stesso.

Le domande incomplete non saranno prese in considerazione.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)

Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 

a. il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it ; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it ; Centralino: 085.49201; il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
b. L’Ente ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott.ssa Miranda De Ritis, Email:  miranda.deritis@comune.francavilla.ch.it ; 
c. Il conferimento dei dati è obbligatorio e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD.
d. Il Comune ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati il Dott. Natale; il contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD) è: dpo@comune.francavilla.ch.it 

Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html

 
 Francavilla al Mare, _____________ 		       	FIRMA ______________________________
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