AMBITO DISTRETTUALE SOCIALE N. 9 “VAL DI FORO”
(Deliberazione de1 Consiglio Regionale d'Abruzzo n. 70/3 del 09,08.2016)

PIANO DISTRETTUALE SOCIALE 2023/2025
COMUNI ASSOCIATI
Ari – Francavilla al  Mare  - Miglianico -  Ripa Teatina - San Giovanni Teatino - Torrevecchia  Teatina  - Vacri  - Villamagna

L.R. 11 del 13/07/2022
Disposizioniin materia di funzioni relative all'assistenza ai ciechi e sordi

Alla cortese attenzione del Signor Sindaco Del Comune di FRANCAVILLA AL MARE

11/1a sottoscritto/a 		 Nato/a a 	 il 

C
C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _
Residente in 	Via 	n. 	
Tel. Casa 	 Tel. Cellulare 	

CHIEDE

l'ausilio del servizio di assistenza educativa nelle varie forme di cui a11’A11egato A della DGR n. 215 del 14.04.2023, essendo in possesso di requisiti richiesti dalla L.R. n. 11 del 13/07/2022 “Disposizioni in materia di funzioni relative all'assistenza ai ciechi e sordomuti”, art 1, comma 3:
a)	Ciechi totali, ciechi parziali, ipovedenti gravi, di cui alla Legge 138 del 03.04.2001 artt. 2, 3, 4;
b)	Minorati sensoriali dell'udito, di cui alla Legge n. 95 del 20.02.2006, art. 1, comma 2.

•		sé stesso;
•		familiare (Cognome e Nome) ________________________________________________
	, nato/a  a 	 prov.

(_____) il ____________________
 
C.F.  _ _  _ _ _ _ __ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ __ _  __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  __ _ _ _ _
^Residente a 	^Via 	^n. 	
Tel. Casa 	^Tel. ^Cellulare 	

Situazione    sanitaria ___________________________________________________
^Istituto Scolastico 	^classe 	^,
frequentata.

Tipologia delle prestazioni richieste 	

Ore richieste 	

DICHIARA

•	La composizione nucleo familiare del utente del Servizio:

COGNOME E NOME | DATA DI NASCITA | GRADO DI PARENTELA

•	di essere in possesso dei seguenti requisiti: verbale Invalidità civile; Legge 104/92 handicap e disabilità; Verbale attestante cecità totale, cecità parziale, ipovedente grave, di cui alla Legge n. 138 del 03.04.2001 artt. 2, 3, 4; Verbale attestante la minorazione sensoriale dell’udito, di cui
alla Legge n. 95 del 20.02.2006, art. 1, comma 2;
•	di usufruire di altri servizi, quali:

Si allega alla presente copia semplice dei documenti: 

-	modulo di dichiarazione, allegato A;
-	verbale invalidità civile;
-	verbale Legge 104/92;
-	verbale riconoscimento cecità;
-	certificazione dello specialista del settore / tifologo,
-	verbale riconoscimento minorazione sensoriale dell'udito;
-	in caso di studenti universitari e/o iscritti a corsi di formazione post diploma  autocertificazione di essere studente iscritto al 1 corso di Laurea e/o I corso di formazione post diploma;
-	documento di riconoscimento del dichiarante.

Luogo e data 	

FIRMA 	

N.B. La domanda deve essere annualmente rinnovata

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)

Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
il  titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it; Centralino: 085.4920201); il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; 
l’Ente, ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott.ssa Miranda De Ritis, mail: miranda.deritis@comune.francavilla.ch.it
il conferimento dei dati è obbligatorio, e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD;
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna        unità organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html

Francavilla al Mare, __________________
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